Всеукраїнський день діагностики меланоми

 

Профілактика меланоми

Меланома – одна з найбільш злоякісних пухлин шкіри, яка вже протягом першого року після встановлення діагнозу може призвести до смерті.

В Україні щорічно реєструється біля 1000 нових випадків захворювання на меланому.

Летальність від меланоми в Україні сягає до 95% (для порівняння в Європі – 5%), що пов’язано не з відсутністю методів лікування, а з несвоєчасною діагностикою. Успіх в лікуванні цього грізного захворювання, залежить, в першу чергу, від своєчасного звернення до лікаря і встановлення діагнозу на ранніх стадіях захворювання.

На жаль, знають про небезпеку меланоми не так багато – в Києві кожен 5 (19%), у регіонах кожен 10 (10%), в гендерному аспекті – 30% чоловіків, або кожен третій, і 70% жінок – 2/3 від загального числа інформованих.

Виправити ситуацію можуть профілактичні огляди та інформаційна кампанія спрямована на обізнаність населення про фактори та ризики захворювання. Традиційно в оглядах беруть участь лікарі-дерматовенерологи, лікарі-онкологи як державних, так і приватних клінік у всіх регіонах України.

Меланома є однією з найбільш злоякісних пухлин шкіри, яка протягом першого року після встановлення діагнозу може призвести до смерті. На жаль, статистика свідчить, що злоякісні новоутворення шкіри на сьогодні є найбільш поширеним  видом онкології в Україні. І важливо, щоби людина, при виявленні у себе на тілі перших небезпечних ознак, якомога раніше звернулася за консультацією до фахівця.

Родимки – це доброякісні новоутворення, але під впливом певних факторів (спадковості, ультрафіолету та ін.) можуть перероджуватися і набувати властивостей злоякісної пухлини, тобто меланоми.

Щоби розпізнати небезпечні ознаки у родимці самостійно, існує спеціальний алгоритм первинної самодіагностики родимок АКОРД, в якому кожна літера має своє значення:

А – асиметрія (коли умовна вісь ділить родимку на дві нерівні половинки);

К – край (коли він стає нерівним, рваним, з зазубринками);

О – окрас (поява змін в кольорі, вкраплень темнішого або світлішого, зникнення забарвлення);

Р – розмір (збільшення родимки в ширину або в висоту);

Д – динаміка (поява кірочок, тріщинок, кровоточивість, випадіння волосків).

Якщо при самостійному огляді Ви виявили, хоча б, одну із ознак АКОРДу, потрібно негайно звернутися до досвідченого лікаря-дерматолога або дерматоонколога за консультацією.

Для того, щоб зберегти шкіру здоровою, захищеною від негативного впливу навколишнього середовища, а також щоб уберегтися від небезпеки захворювання на меланому, лікарі рекомендують в якості профілактики дотримуватися наступних правил:

1. Не перебувати на пляжі в період з 10 до 16 години;
2. Відмовитися від відвідування соляріїв;
3. Категорично не допускати перебування на пляжі дітей у віці до 3-х років;
4. Використовувати влітку сонцезахисний одяг: капелюхи з широкими полями, сорочки з довгим рукавом та сонцезахисні окуляри;
5. Використовувати сонцезахисні засоби в період перебування на сонці;
6. Проводити самостійний огляд шкіри з метою виявлення підозрілих новоутворень шкіри;
7. При знаходженні новоутворень на шкірі негайно звертатися до лікаря-дерматолога.
8. У випадку травми родимки негайно звертатися до лікаря-дерматолога;
9. Не заклеювати родимки пластиром;
10. За допомогою лікаря провести дерматоскопіюусіх підозрілих родимок та новоутворень шкіри.

Так що ж таке меланома, давайте розглянемо більш детально.

Меланома шкіри – надзвичайно злоякісна пухлина, що розвивається з меланоцитів – пігментних клітин, що продукують специфічний поліпептид меланін. Характерним для меланоми є скупчення меланіну в клітинах пухлини, хоча зустрічаються так звані безпігментні меланоми.

Етіологія меланом шкіри. Для виникнення будь-якого пухлинного захворювання, зокрема меланоми шкіри, необхідне поєднання впливів основного причинного фактора з умовами, як навколишнього зовнішнього середовища, так і внутрішнього середовища організму людини. В даний час головний етіологічний фактор виникнення меланом шкіри залишається науці невідомим. Якщо припустити думку про те, що цей головний причинний фактор взагалі не існує, то в цьому випадку меланому шкіри можна вважати поліетіологічним захворюванням.

За останній час вдалося виявити значне число факторів, вплив яких статистично достовірно підвищує ймовірність захворювання на меланому шкіри. Проте сьогодні жоден з них не може бути визнаний головним, абсолютним або обов’язковим для виникнення захворювання.

У цілому всі відомі етіологічні фактори меланом шкіри можна розділити на екзогенні (фактори навколишнього зовнішнього середовища) і ендогенні (фактори внутрішнього середовища організму людини).

Екзогенні фактори

1. Фізико-хімічні: 1. Географічна широта місця проживання людини і пов’язана з нею інтенсивність сонячної УФ-радіації. 2. Травмапредсуществующих невусів.
2. Флуоресцентне освітлення.
3. Хімічні канцерогени, включаючи барвники волосся.
4. Іонізуюча радіація.
5. Електромагнітне випромінювання.

В даний час вплив УФ спектру сонячної радіації є одним з найбільш важливих екзогенних факторів, що сприяють виникненню меланом шкіри. Також має значення прогресуюче зменшення концентрації озону в стратосфері, що приводить до того, що сонячне випромінювання стає все більш канцерогенним. До справжнього моменту отримані дані про те, що для виникнення меланоми шкіри набагато більше значення має не хронічне ушкодження шкіри УФ-променями, як це характерно для базально-клітинного і плоскоклітинного, а різке і інтенсивне, можливо, навіть одноразова дія сонячної радіації. Це підтверджується тим, що меланоми шкіри найчастіше виникають на зазвичай захищених одягом ділянках тіла. Відзначено, що велике значення у виникненні пухлини мають сонячні опіки, отримані в дитячому та юнацькому віці. Нарешті, виявлено, що на меланому шкіри частіше хворіють ті люди, які на протязі основного часу свого життя перебувають у приміщенні, а відпочивають на сонці.

У науковій літературі неодноразово описані випадки виникнення меланом шкіри після травми. Проте травма мабуть незміненій шкіри навряд чи має яке-небудь серйозне значення для подальшого розвитку меланоми. Спостереження показують, що найбільш важливим і найбільш частим екзогенним чинником меланоми шкіри є травма попередніх пігментних невусів. Серед одноразових травм найбільш часто мали місце удари, садно і порізи пігментних невусів. Серед хворих з хронічним травмуванням пігментних невусів найбільш часто відзначено постійна травматизація останніх одягом або взуттям.

За останній час з’явилися повідомлення про вплив флюоресцентного освітлення на частоту виникнення меланом шкіри: частота виникнення меланом шкіри підвищується у людей, що піддавалися інтенсивному впливу джерел флюоресцентного освітлення. Ця залежність найбільш виражена при дії в приміщенні.

Нарешті, багатьма авторами зазначено стимулюючу дію хімічних канцерогенів, зокрема барвників волосся, а також іонізуючої радіації та електромагнітного випромінювання на виникнення меланом шкіри. Вплив останніх трьох факторів значною мірою пов’язане з професією людини.

1. Соціально-економічні: 1. Соціальний статуслюдини і його професія. 2. Факт проживання людини в місті чи в сільській місцевості. 3. Роботачи знаходження людини велику частину часу в приміщенні. 4. Сімейний стан.

Певну роль у виникненні меланом шкіри відіграють соціально-економічні фактори, прогресуюче вплив яких пов’язано зі зміною способу життя, розвитком цивілізації і промисловості. Хворі на меланому шкіри, як правило, мають більш високий соціальний статус, ніж пацієнти з іншими злоякісними пухлинами. Відзначено, що частіше захворюваність меланомою шкіри спостерігається серед міського населення, ніж ніж серед сільського населення.

Відзначається також часте виникнення меланом шкіри у працівників нафтохімічної, вугільної, гумової та електронної промисловості. Велике значення для виникнення пухлини має контакт з бензолом, полівініл-хлоридом, пластмасами, пестицидами та радіоактивними матеріалами.

III. Біологічні:

1. Особливості харчування.
2. Лікарські препарати.
3. Вірусна інфекція в анамнезі(краснуха).

Дослідження особливостей харчування людини як фактор, що впливає на виникнення пухлини, показало, що меланома шкіри найчастіше розвивається у людей при вживанні їжі, багатої жирами тваринного походження і білками. Доведено також частіше виникнення пухлини у людей, що зловживають алкоголем. Механізм цього впливу полягає в тому, що алкоголь індукує секрецію меланостимулюючого гормону в гіпофізі.

Дослідженнями доведено, що меланома шкіри найчастіше виникає у тих жінок, в анамнезі яких згадується, що вони хворіли на краснуху. Даний факт свідчить про те, що в етіології пухлини може грати роль і вірусна інфекція.

ЕНДОГЕННІ ЧИННИКИ.

1. Преканцерози:
2. Пігментна ксеродерма.
3. МеланозДюбрейля.
4. Невуси.

Пігментна ксеродерма або злоякісний ефілідоз, являє собою спадковий, рецесивно передається фотодерматоз. Захворювання виявляється у наявності множинних пігментних плям шкіри, що виникають незабаром після народження переважно на відкритих частинах тіла. Дуже часто до періоду статевого дозрівання у пацієнтів уже виникають множиннісинхронні і метахронность злоякісні пухлини шкіри, у тому числі і меланоми. Захворювання розвивається в результаті дефекту репарації ДНК, відрізняється підвищеною світлочутливістю і характеризується рецесивним типом успадкування. Пігментна ксеродерма являє собою великий ризик виникнення меланом шкіри. Таким чином, пігментну ксеродерму можна розглядати як облігатний передрак для меланоми шкіри, оскільки тільки незначна кількість пацієнтів з цим захворюванням досягають зрілого віку.

1. Біологічні:
2. Раса.
3. Біометричні характеристики організму.
4. Порушення пігментації організму.
5. Спадковість.
6. Ендокринні.

6.Іммунологічні.

7. Репродуктивні фактори у жінок.
8. Супутні захворювання та оперативні втручання.

На думку більшості дослідників, на частоту виникнення меланом шкіри впливають і етнічні фактори. Так, відзначено, що пухлина частіше вражає людей білої раси. Факт більш рідкісною захворюваності негритянського населення поки важко піддається поясненню, так як відомо, що в епідермісі негрів кількість меланоцитів практично не відрізняється від такого у білошкірих людей.

В даний час встановлено, що порушення пігментації організму і, як наслідок цього, неадекватна реакція шкіри на УФ радіацію грають важливу роль в етіології меланом. Про рівень пігментації організму людини можна судити на підставі кольору шкіри, волосся, очей, наявності великого числа пігментних невусів, а також веснянок, особливо на шкірі обличчя. Відзначено, що меланома шкіри частіше вражає осіб зі слабкою пігментацією шкіри підвищеної її чутливістю до УФ-радіації. Відзначено також, що частіше хворіють люди, не схильні до засмаги, у яких при впливі УФ-радіації виникають опіки.

За останні роки багато робіт присвячувалися вивченню ролі спадкового фактора в етіології меланом шкіри. Встановлено, що меланома шкіри успадковується по аутосомно-домінантним типом. Тому в даний час при виявленні будь-якого пацієнта з меланомою шкіри вкрай бажано мати анамнестичні та наступні відомості про всіх інших членів його сім’ї.

В останні роки все більше значення у виникненні меланом шкіри надається імунним факторів організму. Імунодепресія і імунодефіцитні стани організму підвищують ризик захворювання. Не виключено, що імунодефіцитні стани генетично можуть бути пов’язані з ризиком захворювання на меланому шкіри.

За даними літератури, на частоту виникнення меланом шкіри у жінок у жінок можуть впливати репродуктивні чинники. До числа останніх відносяться вагітність, вік при народженні першої дитини, кількість пологів в анамнезі і вага народженої плоду. В даний час загальновизнаним є думка про те. що вагітність чинить стимулюючу дію на малігнізацію існуючих пігментних невусів.

Роль невусів в етіології меланом шкіри. Для адекватної оцінки значення невусів у виникненні меланом шкіри необхідно зазначити наступне:

1. Відомо, що крім пігментних невусів зустрічаються і так звані безпігментні невуси. Безпігментні невус – поняттятільки клінічне, так як меланін практично завжди визначається в цих утвореннях при мікроскопіїза допомогою спеціальних забарвлень або методами гістохімії.
2. Навіть якщо за критерій частоти розвитку меланом шкіри з невусів взяти гістологічний метод дослідження, то, очевидно, що морфологічнопідтвердити факт виникнення пухлини на фоні невуса можливо тільки на ранніх стадіях розвитку меланоми, коли поруч зі зростаючою пухлиноюще збереглися прилеглі залишкові структури невуса.
3. Неможливо заперечити факт існуванняпридбаних невусів, виникнення яких пацієнт може не помітити до того моменту, поки вони не трансформуються в меланому. Невуси можуть з’являтися не тільки в дитячому та юнацькому віці, але також і у людей середнього і літнього віку.
4. Необхідно пам’ятати, що невуси не є морфологічно стабільною популяцієюклітин, так як їх локалізація в шарах шкіри протягом життя людини зазнає топічні зміни. Ранній («молодий») ​​прикордонний невус внаслідок міграції невусних клітин з епідермісу в дерму з часом може перетворюватися на інтрадермального невус. При збереженні над лежачими в дермі невусні клітинами активності прикордонних меланобластов епідермісу невус стає складним. Нарешті, над уже «старих» інтрадермального невусів через певний проміжок часу може знову виникати прикордонна активність, що також призводить до утворення складного невуса. Таким чином, є морфологічнідокази можливості клінічного появи і зникнення невусів протягом життя людини.
5. Відомо, що кількість невусів шкіри залежить від гормонального фону організму і найбільша їх кількість має місце до моменту статевого дозрівання людини. Всі пігментні невуси є вродженими, але не видно клінічно при народженні дитини, а стають помітними тільки під впливом гормональних факторів. Під впливом меланотропного гормону в людини не тільки посилюється пігментація невусів, а й з’являються нові пігментні утворення.

В даний час можна вважати встановленим, що частота малігнізації невусів знаходиться в прямій залежності від їх розмірів по площині.

З сучасних наукових концепцій загальновизнаним є факт розвитку меланом шкіри з невусів. Проте клінічні і морфологічні спостереження багатьох фахівців не дозволяють стверджувати, що невуси є джерелами виникнення абсолютно всіх меланом шкіри.

Патогенез меланом шкіри. Для виникнення та розвитку пухлини необхідно будь-яке «пошкодження» нормальних клітин або тканин, яке викликає їх проліферативні реакції. У результаті такого пошкодження може мати місце некроз клітин або тканин з наступною проліферацією, регенерацією і відновленням нормальних тканинних структур. Однак при тривалій проліферації під впливом будь-яких канцерогенних факторів може виникнути порушення диференціювання клітин, зміна їх мембранної антигенної структури та гіпореактивність до впливів регулюючих чинників організму. Все це може бути підставою для виходу таких недиференційованих проліферуючих клітин з-під контролю організму. Нарешті, не виключено, що при першому (первинному) пошкодженні можуть відразу виникнути зміни в ДНК клітини з наступним порушенням її білкової структури і диференціювання. При вивченні процесів виникнення і розвитку меланом шкіри слід враховувати, що ця пухлина є унікальною для вивчення питань її канцерогенезу, так як більше 50% первинних меланом шкіри розвивається на тлі предсуществующих пігментних невусів, що дозволяє розцінювати останній як факультативний передрак, і так як найбільш важливими екзогенними етіологічними факторами цієї пухлини є УФ-радіація і травма невусів.

Клініка меланом шкіри. Пігментні злоякісних пухлин властиво велика різноманітність клінічної картини. Це проявляється в різній формі, фарбуванню, величині, консистенції і розмірах первинного злоякісного новоутворення.

У зв’язку з тим, що меланома відбувається з пігментообразующіх клітин (меланоцитів), вона може зустрічатися практично у всіх органах і тканинах. Однак показник частоти меланоцитів, а також більш рідкісна можливість їх гетеротопічної поширення підтверджують, що найбільш часто пігментні злоякісні пухлини спостерігаються на шкірі. Далі за частотою локалізації меланом слід очей, область зовнішніх статевих органів, пряма кишка і т.д. У певному числі випадків при наявності клінічно визначається метастазування первинний осередок виявити не вдається.

Навряд чи існує ще одна пухлина, що характеризується такою високою варіабельністю клінічної картини, гістологічної будови і біологічно обумовленого різноманітності течії, як меланома. Розвиваючись переважно з вроджених чи набутих невусів, меланоми можуть утворюватися на тлі передракового меланози Дюбрейля, невуса або на тлі мабуть не зміненої шкіри. Джерелом пухлини у всіх випадках є малігнізованих пігментообразующіе клітини – меланоцити.

Початкова картина захворювання у типових випадках протікає в такий спосіб: родима пляма в різні періоди життя носія після попередньої травми або без видимих ​​причин починає збільшуватися, змінювати забарвлення і перетворюється на екзофітну пухлина, яка виникає ексцентрично на одній з ділянок пігментного утворення.

Меланоми шкіри мають різні величину, форму, поверхню, консистенцію і забарвлення. Величина пухлини може бути незначною, зазвичай, у ранніх стадіях діаметр пухлини не перевищує 1-2 см, в пізніх стадіях можливе утворення великих пухлинних вузлів.

Меланома може виглядати як плоске пігментну пляму, утворювати легке випинання, набувати вигляду папілломатозних розростань, мати грибоподібну форму, розташовуватися на ніжці, на широкій основі і т.д.

Пухлина може бути круглої, овальної, полігональної або будь-який інший неправильної форми. Найчастіше відзначається одиночна пухлина. Іноді поблизу неї утворюються додаткові вогнища, які або зливаються з первинним освітою – мультіціклічная форма, або розташовуються поруч з ділянками між ними здорової на вигляд шкіри.

Поверхня меланоми буває гладкою. блискучою, як би дзеркальною. Пізніше виникають нерівності, дрібні виразки, кровоточивість при найменшій травмі. У міру росту пухлини нерідко спостерігається інфільтрація підлеглих тканин і розпад пухлинного вузла з утворенням поверхні, нагадує цвітну капусту.

Іноді пухлина покрита тонкою шкірою без ознак виразки. У рідкісних випадках захворювання починається у вигляді обмеженою червоності, незабаром перетворюється на незагоювану виразку, виконану пухлинними розростаннями.

Консистенція пігментного злоякісної пухлини різна – м’яка, щільна або тверда. Нерідко одна і та ж пухлина утворює ділянки різної консистенції.

У залежності від кількості меланіну злоякісні пігментні пухлини набувають ту чи іншу забарвлення. Вони можуть бути коричневими, червоними, синьо-чорними або аспідно-чорними, як чорна туш. Пігментація новоутворення може бути рівномірною або нерівномірною, при цьому пухлина здається більш пігментованою ви центрі, ніж по краях, має типовий чорний обідок навколо підстави або, нарешті, характеризується строкатим забарвленням у випадках, коли пігмент у вигляді дрібних цяток нерівномірно розпорошений по її поверхні.

Розвиваючись на тлі пігментного плями, меланома може локалізуватися в центрі його або виходити з одного з периферичних ділянок, утворюючи ексцентрично зростаючу, асиметрично розташовану пухлина.

Діагностика меланом шкіри. Розроблено ряд методик дослідження, заснованих на різних підходах до вирішення даної проблеми – індикація пухлини радіоактивним фосфором, тест термо-диференціації, електрометричний спосіб, променева меланурія, цитологічні та гістохімічні дослідження і т.д.

Лікування меланом шкіри. Метод лікування меланоми шкіри значною мірою залежить від особливостей її росту і стадії захворювання.

Хірургічне лікування показане при зростанні пухлини у вигляді плоского плями або узвишші над рівнем шкіри без інфільтрації підлягаючих тканин у стадії захворювання I і II (T1, T2, N0, N1a). При висіченні первинного вогнища можна застосовувати електроніж. Пухлину видаляють разом з прилеглих ділянкою зовні незміненій шкіри, відступивши від краю меланоми на 5 см. Одним блоком з пухлиною видаляють підшкірну клітковину до апоневрозу або фасції підлягає м’язи. При ураженні меланомою шкіри пальців кисті або стопи необхідно виробляти ампутацію або екзартикуляцію, іноді з включенням відповідної п’ясткової або плеснової кістки. Ампутація кінцівки при злоякісній пігментного пухлини недоцільна.

Після висічення меланоми залишаються значні дефекти шкіри, закрити які вдається тільки за допомогою різних видів шкірної пластики. На тулубі застосовується переміщення шкірних клаптів, на кінцівках – пластика вільним шкірним клаптем. Доведено, що первинна шкірна пластика дефектів, що утворюються після обширного висічення меланоми, покращує безпосередні результати лікування і не погіршує віддалених результатів. Особливо показана первинна шкірна пластика при висіченні меланом в області обличчя, голови та в зонах з малим об’ємом клітковини і м’язів, наприклад на стопі, кисті і т.д. Через 2-3 тижні після видалення первинного вогнища виробляють видалення регіонарних лімфатичних вузлів – лімфаденектомію. Лімфаденектомія буває профілактичної, коли видаляють клітковину і непальпіруемого лімфатичні вузли, і лікувальної, коли виробляють видалення пальпуємих і тим більше морфологічно доведених метастазів у збільшених лімфатичних вузлах. Існують типові операції на лімфатичних шляхах при різних локалізаціях первинного вогнища меланоми.

Бережіть своє здоров’я та прислухайтеся до порад фахівців.

 

 

Железнякова Т.А.

Сімейний лікар

КНП «Другий Черкаський міський центр первинної

 медико-санітарної допомоги»

19.04.2019 р.